从“事后整改”到“事前预防” 德保构建医保基金智能化监管体系

本报德保讯 今年以来，德保县医疗保障局立足民生，以数字化改革赋能医保基金监管提质增效，扎实推进各项医保民生实事。目前，德保县定点医药机构医疗保障智能监管系统事前提醒功能接入覆盖率达97.87%。通过推行全流程事前智能提醒监管模式，前移风险防控关口、规范诊疗服务，从源头筑牢基金安全防线，以智能化精准监管守护群众切身利益。

传统人工巡查、事后核查的监管模式，存在时效滞后、覆盖不全、风险预判薄弱等短板，难以适配精细化医保治理需求。针对监管痛点，德保县全力推进医保智能监管系统事前提醒功能全域落地，依托智能化技术赋能，高效完成医保基金全域专项核查工作，构建起科技赋能、全域覆盖、精准防控、闭环治理的现代化医保监管体系。

相较于传统事后追责的被动监管，德保县聚焦源头治理，激活智能监管事前提醒核心优势，搭建起事前预警、全程管控、精准审核的全链条监管机制，将风险防控嵌入诊疗、开药、费用结算等全流程，在诊疗行为、医保费用产生前完成智能干预，最大程度规避基金违规、浪费等风险。

“事前提醒功能的常态化应用，让医保监管从‘事后整改’转向‘事前预防’，从诊疗源头尽量避免不合理诊疗、违规收费等问题，守住医保基金安全底线。”德保县人民医院医保办工作人员介绍，该院动态对接医保最新智能监管规则库，实时同步更新医保政策与诊疗审核标准，将最新监管规则融入医生诊疗操作端。医护人员开具检查、诊疗方案及药品处方的全过程均纳入智能监管体系，系统依托动态更新的知识库实时比对研判，精准甄别超量开药、重复检查、过度诊疗等潜在隐患，及时在医生端弹窗提醒、智能拦截，督促医护人员优化诊疗方案、规范执业行为，实现风险前置预警、源头纠偏，保障诊疗和收费合规规范。自系统上线运行以来，该院事前拦截违规诊疗处方、不合理检查申请月均达52条，基金浪费问题得到大幅遏制。

常态化的事前智能监管机制，有效推动了德保县人民医院医保管理与诊疗服务双向提质。源头式智能防控能够有效规避医保基金错用、滥用、浪费等问题，夯实基金安全屏障，同时约束过度医疗行为，减少群众非必要就医开支，切实减轻参保群众的就医负担。此外，系统留存的全流程监管数据，为医院自查自纠、优化服务、规范收费提供了精准支撑，医院自主排查医保风险线索效率提升60%，推动医院医保管理向规范化、精细化、智能化升级。

德保县将标准化事前智能监管模式普及至全县所有定点医药机构，形成全域统一、智能高效的监管格局。同时结合全域专项核查成果，依托大数据筛查锁定风险疑点，开展靶向核查与闭环整改，构建起“事前智能提醒、事中全程管控、事后精准整治”的完整监管链条，全方位织密医保基金安全防护网。 □黄柳珍

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