数据找人 政策上门——德保县医保局织密防返贫医疗兜底网

近年来，德保县医疗保障局打破以往“群众上门求助”的传统模式，依托医保大数据搭建预警监测体系，创新推行“数据找人、政策上门”工作机制，打通医疗救助堵点，实现从“人找政策”向“政策找人”转变，牢牢守住防止因病返贫、因病致贫底线，让医保温暖直达山区困难群众家中。

初秋时节，德保县都安乡多益村村民梁某家中，年迈的父母正照料卧床的儿子。2025年年初一场突发颅脑重创过后，梁某陷入半植物人状态，昏睡已有1年多，丧失语言表达能力，生活完全不能自理。这个三口之家，父母均以务农为生，原本仅靠耕种维持家用。家庭遭遇重大疾病变故后，按照相关保障政策及时纳入低保，全家3人同步享受城乡居民医保参保费用全额代缴政策，实现应保尽保，从源头上筑牢医疗保障“第一道防线”。

重病以来，梁某的治疗从未间断，医保兜底也持续跟进。2025年，梁某先后在德保本地及区内多家医疗机构接受治疗，病种涉及脑血管意外、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅内损伤、陈旧性颅脑损伤、颅内损伤后遗症、四肢瘫痪等，全年医疗总费用达39万余元，医保政策范围内报销金额31万余元（基本医保报销20万余元、大病补充医疗保险报销11万余元，个人仍需承担8万余元）。持续的治疗开支，让这个刚纳入低保、没有其他收入来源的家庭压力重重。

就在全家一筹莫展之时，医保大数据预警系统捕捉到这户家庭的困难信号。德保县医疗保障局每月常态化开展结算数据筛查，系统监测发现梁某经基本医保、大病保险报销后，个人自付医疗费用负担沉重，自动触发高额医疗费用预警。工作人员第一时间把预警信息推送至民政、农业农村部门以及属地乡镇人民政府，启动多部门联动入户核实。

医保工作人员来到梁某家中，实地察看梁某身体状况，仔细核实家庭人口、劳动力情况、收入来源及就医花销等实际情况。梁某丧失表达能力，其年迈父母又不熟悉救助申报流程，工作人员便用通俗易懂的语言，当面讲解医疗救助、参保代缴等惠民政策，全程开展帮办代办，协助家属备齐全套申报材料，依托大数据预警线索按规定为该户落实医疗救助待遇。2025年累计发放医疗救助资金2万元，2026年上半年落实救助资金1.5万余元。救助资金及时拨付到位，与基本医保、大病保险形成三重保障合力，将2025年家庭个人实际医疗负担降至6万余元，2026年上半年个人负担控制在1万余元，切实对冲大额自付支出，大大缓解这个困境家庭的经济压力，也为家人持续照料患者增添了底气。

“孩子成了现在这个样子，我们两个老人年纪大了，也没办法外出打工挣钱。没想到医保那边监测到我们家有难处，主动找上门来帮忙。有医保、大病保险还有医疗救助帮衬，帮我们熬过最难的日子。”梁某的父亲满怀感激地说。

梁某的经历，是德保县医保局“政策找人”惠及群众的生动缩影。德保地处大石山区，村落分散、群众居住偏远，不少留守老人、重病卧床患者信息闭塞，像梁某这样本人无行动能力、无表达能力，家属分身乏术且不熟悉医疗救助申报流程的家庭不在少数，极易出现“有政策享受不到、有困难无人知晓”的情况。

针对特困人员、低保对象等在册困难群体，德保县全面落实医疗救助“免申即享”，符合条件的群众无需提交申请，出院“一站式”结算时直接兑现救助待遇；对于因病支出型困难家庭，启用医疗救助“一事一议”机制，最大限度减轻大额医疗支出压力。2025年至2026年上半年，该县倾斜救助“免申即享”累计发放救助资金7.25万元；依申请医疗救助累计惠及271人次，发放救助资金223.17万元，帮助一批大病家庭缓解医疗资金压力、走出困境。

除大数据主动预警外，线下走访排查同步跟进。该县的医保工作人员进乡村，深入乡镇卫生院、村屯农户家中，用壮语、汉语宣讲医保三重保障、困难群体医保代缴等政策，重点走访家中有长期患慢性病、重病卧床患者的家庭。对于患者无自理能力或不会使用智能手机、出行不便的群体，推行帮办代办服务，把政策咨询、材料受理、待遇答疑送到群众家门口。

“过去是群众四处打听政策，现在依靠大数据，我们主动锁定困难对象。”德保县医疗保障局局长潘高望介绍，接下来，德保县医保局将持续优化医保监测预警平台，深化部门数据互联互通，细化分级预警机制，持续完善重特大疾病医疗保险和救助制度，精准补齐山区医疗保障短板。依托困难群体参保代缴、基本医保、大病保险、医疗救助多重制度综合保障，不断织牢织密健康兜底保障网，用精准、及时、有温度的医保服务，持续巩固拓展脱贫攻坚成果，助力乡村全面振兴。

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